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Abdominoplastia. La reina de la cirugía corporal. ¿Cómo debe realizarse?

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Estamos hablando de la que probablemente es la cirugía corporal que más crece en lo últimos años, la abdominoplastia. La liposucción sigue siendo la cirugía corporal más demandada, pero cuando hablamos, no sólo de definir la figura, sino de restaurar la integridad anatómica estructural, sin duda, la dermolipectomía abdominal o abdominoplastia es la reina.

Como término genérico, conocemos como dermolipectomía a todo procedimiento destinado a eliminar el excedente de piel y grasa que se acumula en determinadas áreas del cuerpo como producto de las pérdidas de peso, el envejecimiento o, por ejemplo, el embarazo. Cuando el objeto central de nuestro trabajo es el abdomen, hablamos de la dermolipectomía abdominal o, la más comúnmente conocida, abdominoplastia.

 Pero la abdominoplastia va más allá de la piel y la grasa, va mucho más allá… Con la abdominoplastia queremos restaurar la anatomía y la función de un abdomen que no sólo ha perdido su aspecto firme y joven, también ha perdido su capacidad operativa.

El conjunto de la musculatura abdominal, los músculos paravertebrales, oblicuos y transversos del abdomen, junto a los rectos abdominales (las “tabletas de chocolate”) trabajan conjuntamente para contener la altísima presión abdominal y sus constantes variaciones de intensidad, evitando así que esa presión se traslade hacia fuera afectando a la piel, debilitándola. Digamos que la musculatura abdominal funciona como una faja.

La piel tiene muchas virtudes, pero la contención de la tensión no es precisamente la mayor de ellas. Con el paso de los años, el tono de la musculatura se va perdiendo, especialmente con los hábitos actuales en los que no mantenemos una actividad física intensa, y se produce una progresiva pérdida de “potencia muscular”. La función de contención va mermando y la piel sufre, cada vez más, los efectos de las continuas tensiones de distracción y relajación. Es como coger una goma y empezar a tirar y relajar sucesivamente, al cabo de un tiempo, la goma habrá incrementado su longitud; a la piel le pasa lo mismo, con el tiempo “sobra”.

 Abdominoplastia. Cuando la piel sobra. ¿CÓMO LLEGAMOS A ESTA SITUACIÓN?

 

Cualquier situación que condiciona la debilidad de la musculatura abdominal nos abocará a una dermocalasia abdominal o elastosis cutánea abdominal.

Por descontado, nuestros actuales hábitos de vida (sedentaria, poco activa…) hacen que nuestros músculos abdominales no trabajen tanto como antes. Su propia debilidad, sin más, se constituye como un origen potencial de una dermocalasia abdominal. Hoy haremos hincapié en las situaciones fisiológicas (embarazo) o no tan fisiológicas (sobrepeso/obesidad)

abdominoplastia tras el embarazo | barcelonaEl embarazo es una situación particularmente relevante para el futuro del abdomen. Evidentemente, durante el embarazo el abdomen está obligado a ceder, está diseñado para ello. Lo que anatómicamente conocemos como línea Alba, la línea donde los dos músculos rectos abdominales se juntan, es una estructura fibrosa que, ante una tensión mantenida y progresiva, como la del embarazo, cede. Los músculos se separan (como si abriéramos la cremallera de la faja) y la presión intraabdominal se libera hacia fuera; el útero y la criatura ahora tienen espacio para crecer. Después del parto, podemos decir que el diseño no está tan bien pensado y, en muchas ocasiones, la musculatura no es capaz de recuperar el estado original, eso condiciona que la capacidad de trabajo de la musculatura se vea afectada y el rendimiento de la faja baja de forma notable. De alguna manera la faja muscular abdominal no puede soportar la presión, ésta se proyecta hacia fuera, donde la grasa y la piel esperan, más con pena que con gloria ya que no están diseñadas para soportar la tensión. Un primer embarazo se soporta con cierta dignidad, el segundo no tanto, terceros, cuartos, quintos…, van causando estragos.

Esa misma situación puede producirse por otros factores. La acumulación de peso excesivo condiciona igualmente el depósito de una gran cantidad de grasa dentro del abdomen, donde fisiológicamente sólo debería haber una ligera cantidad destinada a la protección de las vísceras abdominales. Cuando ganamos mucho peso, todo nuestro organismo empieza a acumular grasa y la cavidad abdominal no lo hace con menor relevancia que el resto; ese almacenamiento graso dentro del abdomen genera un incremento notable de presión. De forma mantenida ésta ejerce, sobre la musculatura, un efecto similar al que describíamos con el embarazo, la línea Alba cede y la “faja” se debilita. En estos casos debemos contar con el depósito adicional de grasa extraabdominal, entre la musculatura y la piel se produce también una gran presión; la piel no está preparada para soportar todo ese cóctel, el resultado es desastroso…

abdominoplastia | piel y grasa sobranteLa piel no está preparada para soportar tensiones, mucho menos si son mantenidas y aún menos si a lo que realmente sometemos a la piel es a continuos fenómenos de distensión y relajación; eso castiga mucho al colágeno y a la elástica, las “gomas” que confieren elasticidad a la piel. Os invito a hacer un ejercicio: Coged una goma, la de los pantalones del pijama por ejemplo, empezad a estirar y relajar la tensión de forma sucesiva. No hace falta estirar mucho, sólo llevad un poco la tensión al límite y relajad; si alguno de vosotros es capaz de mantener ese ejercicio durante, digamos, seis meses, comprobará que la goma es ahora más larga y estrecha que cuando empezó a estirar. Eso mismo es lo que le pasa a la piel del abdomen cuando la sometemos al estrés tensional.

Cualquiera de las situaciones descritas anteriormente, el embarazo y el sobrepeso/obesidad van a condicionar la alteración en la funcionalidad de la musculatura que integra esa faja muscular abdominal. Las tremendas oscilaciones de presión que se producen en el abdomen a lo largo del día no van a ser contenidas por la musculatura, por lo menos no de forma íntegra, por lo que la piel va a ser la que sufra sus efectos. Las digestiones o los ciclos menstruales condicionan notables cambios en la presión abdominal, imaginaos lo que sucederá con una digestión pesada o una gastritis…

En resumen, tenemos una musculatura que ha cedido ante distintas situaciones, perdiendo la capacidad de trabajar en condiciones óptimas. La presión intraabdominal no se soporta de igual forma e inevitablemente se traslada hacia fuera, la piel hace lo que buenamente puede pero, finalmente claudica… Tenemos la dermocalasia abdominal o elastosis cutánea abdominal, en grado extremo, un faldón abdominal.

Abdominoplastia. Cuando tenemos una elastosis cutánea abdominal.....¿Y AHORA QUÉ?

Una vez hemos llegado hasta aquí, tenderemos que solucionar la situación creada, no ? Si queremos solucionar un problema, lo importante es ir a la raíz del mismo y poner enmienda. Ya hemos visto que, si bien lo que acostumbra a molestar más es la sensación de piel flácida y castigada, el problema que hay que resolver está un poco por debajo. Hay que empezar reparando esa faja muscular. Si no lo hacemos, el trabajo será parcial y el resultado no será el esperado.

El objetivo del procedimiento durante la abdominoplastia es reparar la estructura abdominal y restituir la funcionalidad, evidentemente se eliminará el excedente de piel y grasa, recuperando el aspecto joven del abdomen, pero el eslabón más débil es la pared muscular y es esa la clave de una abdominoplastia bien hecha.

Abdominoplastia. Recuperar el tono joven del abdomen ¿CÓMO LO HACEMOS?

Tenemos, por tanto, tres elementos que corregir: musculatura, grasa y piel. Aunque no es ese orden, iremos actuando sobre cada uno de ellos para conseguir nuestro objetivo. Evidentemente, cada caso en único y, por lo tanto, lo son el grado en que cada uno de estos se afecta; la planificación quirúrgica es fundamental.

Empezamos por la liposucción.

El primer escalón que afrontaremos es el exceso de grasa; empezamos por la liposucción. Personalmente no me gusta trabajar la “barriga” de forma aislada, no se trata de una estructura anatómica independiente. Está integrada en una región anatómica que debe ser tratada de forma conjunta; el tronco es un todo, no debemos fraccionarlo. Por eso, en la valoración de las zonas a ser tratadas con liposucción vamos más allá de la “barriga”, todo el tronco debe ser evaluado minuciosamente para determinar las zonas a trabajar. Podemos incluir otras regiones, piernas y/o brazos, si merecen también la atención y/o la agresividad total del procedimiento nos lo permite.

Evidentemente, existen pacientes que no presentan lipodistrofia, acúmulo graso, por lo que la liposucción puede no ser necesaria. No es un procedimiento obligado, cada paciente precisa su planificación. Es un procedimiento global totalmente a medida.

abdominoplastia | la grasa sobranteEliminaremos el exceso de grasa acumulada en aquellas zonas que lo requieran, flancos, espalda baja y alta, contorno del tórax…, todo ello con la voluntad de perfilar el contorno del tronco y definir una figura más uniforme. Hay que tener en cuenta también las características de la piel, ésta debe ser capaz de adaptarse al nuevo perfil; si ha sido muy castigada y tiene limitada la capacidad de retracción, deberemos ser más cautos con la liposucción para evitar sensación de descolgamiento cutáneo en esas zonas que no serán compensadas después. La piel se comporta como la cubierta de un globo de goma al que le quitamos el aire, llega un momento en que ésta se arruga y pierde su forma; debemos mantener el mínimo volumen de “aire” que permita a la cubierta no perder su apariencia.

Aprovechando la liposucción y ampliando el concepto de lipoescultura, puede ser necesaria la infiltración de grasa en algunas zonas, donde ésta pudiera ser deficitaria, para mejorar el perfil corporal. El hecho que la cirugía vaya destinada a mejorar el abdomen no quita que no pueda haber áreas próximas susceptibles de ser mejoradas de forma secundaria.

La primera parte de la liposucción la realizamos con el paciente boca abajo, la acabaremos boca arriba y poder así seguir con la abdominoplastia.

Completada la liposucción, empezamos con la abdominoplastia en sí misma.

—Hay varias formas de afrontar el procedimiento, en este post describiremos exclusivamente la abdominoplastia clásica para simplificar las explicaciones.—

Antes de empezar la cirugía, con la paciente de pie, habíamos marcado la línea por donde irá la primera incisión y posterior cicatriz. Se pide al paciente que tire del abdomen hacia arriba, así tensará la porción inferior de abdomen y pubis; en esas circunstancias se mide la altura máxima a la que irá la cicatriz (6-7 cm desde la raíz del pene o desde la horquilla que forman los labios mayores) y se traza el trayecto de la misma. Desde ese punto la incisión corre de forma bilateral, horizontalmente primero para elevarse después dibujando un trazo curvilíneo que busca las espinas iliacas (el reborde ántero-superior palpable de la pelvis). Describe un trayecto más agudo en las mujeres que en los hombres, a fin de adaptarse a la tipología habitual de la ropa interior.

abdominoplastia piel levantadaSe realiza la incisión a través de la piel y la grasa hasta llegar al plano muscular subyacente, se controla el sangrado de los vasos sanguíneos que nos encontramos en nuestro trayecto y, poco a poco, vamos levantando el plano. Dejamos la piel y la grasa por encima y exponemos la musculatura abdominal, cubierta por su fascia, en un plano limpio y uniforme por debajo. Expuestos los músculos rectos abdominales podemos cuantificar ahora la diástasis de los mismos.

En nuestro trayecto, a nivel de la línea media nos encontraremos, en breve, con el próximo escollo a salvar: el ombligo. No deja de ser una cicatriz que, podemos decir, se conforma como una columna que corre desde la musculatura hacia la piel. Lo liberaremos mediante una incisión circular en la piel dejando el ombligo unido al plano muscular.

Salvada la cuestión del ombligo, seguimos avanzando y exponiendo la musculatura abdominal hasta llegar al límite superior de la disección, el reborde costal inferior y el xifoides (el apéndice inferior del esternón). Ahora podemos evaluar la diástasis en toda su extensión. Tenemos a la vista los rectos abdominales y parte de la musculatura oblicua, por consiguiente, podemos valorar el grado en que los rectos, en la línea media, se han separado.

El momento de plicar los rectos.

abdominoplastia | plicatura abdominalLlegados a este punto, empezamos a plicar los rectos. Cerraremos ese “gap” que se ha formado entre los músculos rectos abdominales, producto de los embarazos, exceso de grasa intrabdominal… Existen varias formas de hacerlo; a mi, personalmente, me gusta hacerlo mediante la consecución de dobles puntos en X que sobrepasan el borde medial de los rectos y se extienden a lo largo de toda la línea media, desde el pubis hasta el xifoides. Con ello conseguimos cerrar (plicar) toda la diástasis y restaurar la integridad anatómica y funcional de la faja muscular abdominal.

Se puede ser más o menos agresivo con la plicatura; depende de las características de cada paciente, su edad, estado de la musculatura, la tensión intrabdominal que se deriva de la maniobra… Como siempre, cada paciente debe ser valorada en particular, tomándose las decisiones que más convengan en cada caso.

Los puntos son, habitualmente, no reabsorbibles por lo que no se desharán y asegurarán la estabilidad de la sutura de forma permanente, a forma de refuerzo estable.

Finalmente tenemos que ajustar la piel excedente.

abdominoplastia, acabando la cirugiaUna vez completada la plicatura nos queda ajustar y eliminar la piel excedente del abdomen. Tensamos hacia abajo la piel del abdomen, tanto como podamos y, conseguida la máxima tensión, la fijamos en el punto medio de la incisión inferior. Posteriormente eliminamos la piel redundante a ambos lados de forma que se adapte al trazo de la incisión inicial.

Nos queda localizar la ubicación precisa en la que abrir un orificio por el que abocar el ombligo que, como imagináis, está esperando, en la línea media, por debajo de la piel abdominal que hemos avanzado. Abrimos un ojal y lo reposicionamos.

Ponemos los drenajes, discurrirán en el espacio creado entre la musculatura y la piel, y saldrán por sendos orificios por debajo de la cicatriz, a través de la piel del pubis. Poco a poco, mediante suturas a diferentes niveles, vamos cerrando la herida. Finalmente cubrimos las heridas, con apósitos y gasas, y acabamos colocando la faja que la paciente deberá mantener durante un plazo medio de un mes.

HEMOS LLEGADO AL FINAL DE LA ABDOMINOPLASTIA

 Dos puntualizaciones que, en múltiples ocasiones, son motivo de duda para muchos pacientes:abdominoplastia | resultados

-       La cirugía no restaura la elasticidad perdida de la piel. La elasticidad es una condición que, una vez perdida, no se recupera; la cirugía sólo contribuye a eliminar la piel redundante producto de la tensión continuada a la que ésta ha sido sometida.

-       El tono muscular se habrá perdido.La falta de integridad de la “faja muscular” habrá limitado la capacidad de trabajo de la musculatura. El resultado final depende, en gran medida, de la recuperación del mencionado tono muscular, por eso, en muchas ocasiones, es preciso que los pacientes ejerciten la musculatura para poder contemplar el resultado final de forma plena.

Hemos llegado al final de un procedimiento completo y, como podéis ver, totalmente personalizado. Gracias a él hemos conseguido restaurar la anatomía abdominal perdida y recuperar la integridad de la faja muscular abdominal.

Una cirugía con magníficos resultados, estéticos y funcionales, perdurables en el tiempo y que precisará de un periodo medio de recuperación de 10-15 días para estar al 80% de actividad. Tras aproximadamente un mes, el paciente podrá retomar una actividad plena.

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