SITUACIÓN EXCEPCIONAL COVID-19
VOLVEMOS CON VOSOTROS


Han pasado más de 60 días desde aquel 13 de marzo en que se decretó el estado de alarma y se confinó a la población para protegerla de COVID-19, una enfermedad, hasta ahora desconocida, que sin duda marcará un antes y un después en nuestras vidas. Poco a poco vamos progresando, nos vamos acercando a esa ansiada nueva normalidad.


Antes de nada, quería reiterar mi más sincero agradecimiento a todos aquellos que os habéis dejado la piel y, aún hoy, lo seguís haciendo.


Desde el 11 de mayo, las autoridades sanitarias nos dieron luz verde para retomar nuestra actividad y no dudamos en hacerlo; volvemos a rodar. Pero la vuelta a la “normalidad” debe realizarse con cuidado y debe ser prudente para garantizar la seguridad de nuestros pacientes y la de todo el personal. Por ese motivo hemos vuelto, pero tomando todas las precauciones:


  • Control del riesgo sobre el espacio físico: limpieza y desinfección intensificada de la consulta.
  • Control del riesgo sobre el personal: todo nuestro personal ha sido testado y cumple con las más estrictas medidas de protección para garantizar su seguridad y la tuya.
  • Control del riesgo sobre los pacientes: tomaremos las medidas de protección necesarias para garantizar tu seguridad.
  • Por descontado, hemos adaptado nuestros protocolos prequirúrgicos para dar riguroso cumplimiento a las recomendaciones dictadas por las autoridades sanitarias.

Estos días de confinamiento nos han permitido detectar ciertas limitaciones en nuestro circuito de visitas on line; se ha mejorado (y lo hará aún más) para dar a nuestro equipo la posibilidad de atenderte, mediante la visita telemática, con mucha más agilidad que antes. La telemedicina ha venido a quedarse y TRIVIÑO, Cirugía Plástica y Estética, no se queda atrás.


Seguimos, por tanto, a tu disposición, desde casa o en la consulta (con todas las garantías); tú decides, sólo tienes que contactar con nosotros por los medios habituales:



La labor de todos y cada uno es fundamental; sea cual sea la responsabilidad que nos ha tocado asumir a cada uno, debemos seguir peleando, cada día es un día más. Estamos seguros de que este periodo excepcional finalizará en breve, poco a poco, seguimos avanzando, pero no desistas, sigue luchando.


En nuestro deseo de dártelo pronto en persona, desde aquí, te mandamos un fuerte y virtual abrazo.


Dr. José María Triviño

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la cirugía mamaria secundaria

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Hacía tiempo que quería hablaros de una de mis grandes pasiones dentro de la cirugía mamaria, la cirugía mamaria secundaria.

Como sabéis, la cirugía mamaria representa una parte importante de nuestra actividad y, por ese motivo, para muchos está erróneamente banalizada. Para muchos, la cirugía mamaria es poco menos que algo sistemático, una cadena de montaje, ponemos la prótesis, quitamos piel o no, ajustamos... y ya está;  la realidad es muy distinta. Eso es lo que hace que, para mi, la cirugía mamaria sea, digamos, un reto continuo; cada paciente es distinto, cada mama necesita un “trabajo” y un “enfoque” totalmente personalizado. Cuando hablamos de cirugía secundaria, ese reto asciende a otro nivel...

La cirugía mamaria, como todas, debe plantarse desde la más absoluta individualización; no vale el “chocolate para todos”. Cada cuerpo es único, cada mama tiene sus pequeños o grandes matices; su tipología de piel, su caída, sus proporciones, su densidad glandular y grasa…; cada paciente tiene sus deseos, sus miedos, sus voluntades… Al mismo tiempo, la propia cirugía contempla valorar y tomar decisiones respecto a una serie de variables; en caso de aumento, por qué vía de abordaje, qué plano, tamaño y/o tipo de implante; hacemos pexia o no; reducción con o sin prótesis… Las combinaciones son múltiples y cada decisión se soporta sobre un porqué totalmente individual. Hay tantas cirugías como pacientes; eso es así. 

Tal como lo veo, en cirugía mamaria hay tantos elementos que entran en juego que la obtención de buenos resultados es especialmente gratificante; de ahí que sea uno de los campos que más me gusta de mi especialidad. Dentro de ella las pexias y/o reducciones dan un giro de tuerca; debemos remodelar, adaptar, reconvertir un poquito la mama por lo que se incrementa el componente “artístico” del procedimiento. 

Cuando hablamos de cirugía mamaria secundaria, tema que nos ocupa,  el “reto” es máximo; a la “belleza” propia del procedimiento primario añadimos el condicionante de que la mama ya ha sido tratada y “modificada” con anterioridad; eso la hace más compleja, el trabajo debe ser exquisito, el manejo meticuloso y las decisiones meditadas con detalle.

¿Qué es la cirugía mamaria secundaria?

Cuando hablamos de cirugía secundaria, nos referimos a cualquier procedimiento que se realiza sobre una región previamente intervenida. Se trata de pacientes que ya han sido sometidas a cirugía mamaria y que ahora, por cuestiones diversas, necesitan una segunda intervención.

Por lo tanto, cuando hablamos de cirugía mamaria secundaria, estamos hablando de un procedimiento quirúrgico que se realiza sobre una mama que ha sido previamente intervenida. Lógicamente, intervenciones terciarias, cuaternarias … también estarían incluidas en esta tipología de procedimientos.

Es una cirugía que, como os indicaba al principio, contempla una serie de matices específicos y adicionales que te hacen plantear el escenario sutilmente diferente. 

¿Por qué la cirugía de mama secundaria es un gran reto?

Porque la paciente ha sido previamente intervenida, aunque parezca una obviedad. Los tejidos ya han sido manipulados y, por tanto, a las distintas consideraciones previas de una cirugía “virgen” añadimos la variable de “procedimiento previo”. La necesidad de una cirugía secundaria implica, como es lógico, que hay algo que “no está bien”. ¿Hasta qué punto la cirugía previa es o no responsable de esa situación? Eso lo hace más atractivo o interesante, según prefieras...

Es una de las cirugías a las que más cariño tengo; se genera una mayor vinculación con la paciente que acude a la consulta.

Matices específicos de la cirugía mamaria secundaria

Lo primero que tenemos que tener en cuenta es que estamos ante un paciente que, por un motivo u otro, viene con un cierto grado de descontento y/o desconfianza por una mala experiencia previa; con miedo a que algo se repita o que algo vuelva a no salir bien. En definitiva, es un paciente que viene a la consulta “condicionada”. 

Lo habitual es que, si la paciente ha cambiado de cirujano es porque ha habido algo que no ha acabado de ir bien. La paciente viene con una mochila, eso hace que el trato con ella tenga unas sutiles diferencias. En definitiva, tenemos un trabajo adicional con esta paciente.

La segunda cuestión hace referencia a la parte técnica. Estamos ante una mama que ya ha sido manipulada, trabajada, intervenida previamente; es una mama que tiene una serie de “anomalías” si la comparamos con esa cirugía primaria. Esto hace que, para bien o para mal, haya una serie de consideraciones extraordinarias. Puede ser que ciertas maniobras ya no se puedan realizar, que ciertos elementos que utilizaríamos para “proteger” la mama hayan sido incapacitados; debemos tener recursos alternativos. Hablando en un argot más bélico, de las hipotéticas naves que teníamos en el momento de la cirugía primaria, pueden haberse quemado algunas (algunas importantes); en muchos casos contamos con recursos limitados, es por eso que hay que analizar cada caso con mucho detalle.

Un tercer elemento, no menos importante, es que la mayoría de las pacientes que acuden a la consulta, lo hacen porque tienen un problema y/o buscan un resultado mejor. Ahora bien, en muchas ocasiones el resultado que potencialmente habría sido posible en la primera intervención ya no está enteramente a su alcance. Esta circunstancia no es fácil de aceptar y, lógicamente, la paciente sigue demandando el mismo resultado que se le podría haber prometido en un primer momento. Por ejemplo, hay veces en que no es posible evitar las cicatrices o, quizás, llegar a un volumen tan alto; hay una serie de elementos que pueden haberse modificados, o no, pero hay que saber ver en qué ocasiones el resultado potencial  estará limitado aunque, por contra, continúe muy presente en la mente de la paciente.

La suma de todo ello conforma un gran y apasionante reto. El cirujano debe tener una gran capacidad de evaluar el caso, identificar los problemas y establecer soluciones, determinar qué y cómo actuar y concretar qué se puede conseguir; debe ser capaz de establecer un resultado potencial real, con sentido crítico y autocrítico (discutir incluso su propia opinión para analizar errores); al final es una labor intensa. Una vez realizado ese análisis, debemos ser capaces de trasladarlo a la paciente, dejar muy claro hasta dónde vamos a ser capaces de llegar y hacerlo de forma clara. Es importante hablar con ella, aclarar tantas dudas como sean necesarias, contrastar la información, incluso debatir lo que sea preciso. Evidentemente la paciente tiene que expresar su deseo, sus miedos y sus dudas; el resultado va a ser mucho mejor, pero quizá no el mismo que ella tiene en mente.

Mi labor y responsabilidad es ofrecer el máximo resultado; llegar a ese equilibrio entre la realidad y las expectativas del paciente es un trabajo muy bonito. El paciente debe conocer todas las variables existentes y tener claro el escenario que se le plantea y los condicionantes existentes; el paciente debe ser informada de que puede haber ciertos aspectos que pueden no conocerse del todo hasta la misma intervención. 

Una última apreciación, muy importante, es que estamos ante una cirugía secundaria; ha existido una manipulación previa y es, en sí mismo, un factor limitante. Digamos que debe quedar muy claro la responsabilidad de cada cirujano y no diluir la responsabilidad del cirujano primario ante el resultado de una cirugía secundaria.

Resumiendo, son estas cuatro variables las que hacen que esta cirugía tenga un aliciente añadido:

  • Cirugía compleja por una variable emocional.

  • Cirugía compleja por una variable técnica.

  • Cirugía compleja por unas expectativas de resultado en muchas ocasiones superiores a las reales.

  • Cirugía compleja por la altísima carga de responsabilidad; desde el momento en que empieza la cirugía, las acciones del cirujano previo van a difuminarse.

Por todo ello, hay que dejar muy claro, cómo y por qué se ha llegado a la situación actual, cómo se va a maniobrar y qué esperamos conseguir.

Clasificación de la cirugía mamaria secundaria

No todas las paciente que acuden a la consulta solicitando una cirugía secundaria, lo hacen por el mismo motivo; podemos hablar, por resumir, de tres causas:

  1. Pacientes que han sufrido una complicación de las consideradas propias de los implantes mamarios.

Nos referimos a las pacientes que han sufrido una rotura o encapsulamiento de implantes. Como es lógico, las pacientes acuden solicitando un recambio de implantes, pero eso no implica que puedan plantearse procedimientos asociados para, ya que se entra a quirófano, mejorar el resultado previo; hay que tener muy en cuenta que ha pasado el tiempo y, por tanto, la mama ha envejecido, ha cambiado. Es decir, aprovechando la cirugía de recambio de implantes, plantearemos lo que sea preciso para mejorar el aspecto del pecho; lo más habitual, p.e., es encontrarnos con que la mama ha descendido por lo que aprovecharemos para hacer la mastopexia.

 

  1. Pacientes que, partiendo de un buen resultado, han sufrido un deterioro del aspecto de la mama como consecuencia de la simple evolución temporal.

Se trata de casos en los que, por diversas circunstancias (aumento de peso, embarazos, etc.),  el pecho ha cambiado, ha caído, se ha vaciado, el implante se ha descolgado...; causas y cambios diversos, pero un resultado común, se ha perdido el buen aspecto previo y la paciente quiere recuperarlo. No dista mucho del planteamiento que haríamos en una mama “primaria”, pero debemos contemplar las variables extras: la presencia de las prótesis, la cirugía previa y las posibles responsabilidades de éstas sobre los cambios que vemos:

  • La mama ha envejecido de forma natural y, en caso de llevar implante, no puede considerarse que el implante haya tenido responsabilidad específica en los cambios. Debemos entender que el pecho ha envejecido de forma natural, sin más, pero el implante forma parte de esa mama, no es, por tanto, ajeno a los cambios. La prótesis no ha condicionado la situación que vemos, pero sí forma parte de ese todo por lo que debemos planificar bien qué vamos a hacer con ella. En este caso estarían, por descontado, las pacientes que fueron sometidas a cirugías sin implantes (pexias o reducciones sin prótesis).

  • La mama ha envejecido condicionada por la acción del propio implante. Puede parecer igual, pero no lo es. En este caso, el implante es responsable de haber acelerado un proceso que, aunque natural, deseamos que sea lento y “controlado”.

Han pasado unos años desde aquella primera cirugía y, como es lógico, la paciente se plantea… “dentro de X años, ¿tendremos que volver a hacer algo?” El objetivo es que no sea así; debemos planificar ese procedimiento pensando en que debería ser el último. Debemos corregir la situación actual y analizar cómo podemos compensar los efectos que el envejecimiento ha condicionado y, de ese modo, anticiparnos; esta vez, jugamos con ventaja.

No podemos pretender que la mama sea algo estático, ni física ni temporalmente, la dinámica es parte de la vida; pero sí podemos “tutorizar” ese envejecimiento para modularlo y hacer que siga un proceso más “controlado”

Cuando la paciente no lleva prótesis, hay que analizar cómo han respondido los tejidos y, por tanto, cómo debemos compensarlo. 

Si lleva prótesis, es importante considerar la presencia de éstas como un elemento más y establecer su responsabilidad en la situación actual; en base a ello, planteamos las alternativas: ¿Vamos a cambiar de plano?, ¿de tamaño?, ¿de perfil?, ¿anatómica por redonda, o la inversa?... La mama y el implante forman una unidad, por lo que hay analizar ese “todo” y tomar decisiones. 

Siempre que a planteamos un escenario quirúrgico, les hablo de los tres elementos que considero propios e imprescindibles para dar por bueno un resultado:

  • La mama tiene que ser armónica y proporcionada.

  • La mama tiene que tener forma de mama (parece una obviedad, pero créeme, no lo es).

  • La mama tiene tiene que estar “viva”; tiene que moverse y comportarse como cualquier mama y, a su vez, debe ser capaz de envejecer, pero debe hacerlo “bien”, de forma controlada, coherente y bella.

En estos casos, la cirugía secundaria es apasionante. Hay que analizar la interacción entre los distintos elementos y tomar las decisiones sabiendo, por un lado, lo que ya ha pasado y, por otro, anticipándose a lo que va a pasar. Hay que entender muy bien el comportamiento de los implantes, de los tejidos, comprender cómo han intervenido ciertas decisiones que se tomaron en la primera intervención y cómo compensarlas; en definitiva, qué ha condicionado lo que vemos y cómo podemos corregirlo. 

  1. Pacientes que acuden a la consulta porque han tenido un mal resultado con la cirugía previa.

La cosa se empieza a complicar porque entran en juego todas esas variables o matices que he comentado al principio: 

  • Paciente que viene emocionalmente baja de moral, desconfiada y temerosa.

  • Paciente con un mal resultado por la técnica aplicada; hay que detectar las “naves” que ya se han quemado. 

Lo primero es dejar claro que no se trata de buscar responsabilidades, se trata de solucionar problemas.

No se trata de hacer un recambio de una prótesis rota o mejorar las consecuencias del propio envejecimiento; es mucho más, tendremos que reparar los daños y, al mismo tiempo, intentar conseguir ese resultado deseado. 

La paciente, como ya hemos indicado, viene con las mismas expectativas de resultado que en la cirugía primaria. Tendremos que ser muy críticos, incluso con nuestras propias decisiones, para afinar al máximo, ser claros y realistas con el resultado potencial que vamos a poder conseguir. Siempre es importante que los pacientes conozcan los detalles de la cirugía, los porqués y los cómo, las limitaciones y los objetivos, siempre, pero en estos casos hay que afinar más. Por descontado, no debemos olvidarlo, que también tiene que saber (si existe la posibilidad) qué puede salir mal y qué se podría hacer es ese caso.

En este punto, debemos dejar claro que no todos los pacientes con un mal resultado es debido a la misma causa. Por ello, debemos diferenciar o hacer una subdivisión:

  • Pacientes cuyo resultado se debe a que ha habido “un problema”, ya sea durante el procedimiento intraoperatorio o en el postoperatorio. Hablamos de esos casos en los que los implantes han quedado altos, bajos o se ha producido una asimetría. El resultado, siendo negativo, es subsanable con relativa facilidad. Las causas pueden ser múltiples, por lo que no hay que buscar culpables, ni personas ni acciones. 

  • Pacientes en las que la planificación no ha sido acertada. Se han puesto implantes erróneos por tamaño o forma; el plano en el que se han colocado los implantes no era el adecuado; una pexia mal planteada por lo que no se ha conseguido el resultado deseado, añadiendo las cicatrices que ésta conlleva... Es el escenario más común afortunadamente, y digo “afortunadamente” porque no es el peor que nos podemos encontrar.

  • Pacientes que tienen un mal resultado porque se les vendió una resultado potencialmente irreal. Son casos paradójicos, muchas veces ni siquiera se puede considerar que el resultado sea malo, simplemente no es el que se les prometió. 

Se trata de casos en los que las expectativas creadas no eran, en realidad, alcanzables. Sin ánimo de engaño, el cirujano planteó un objetivo determinado que no se consiguió; tras la cirugía, la paciente determina que no se ha logrado lo esperado y, por consiguiente, concluye que el resultado es “malo”. El trabajo es complejo porque, muchas veces, no hay nada que plantear, el resultado es bueno, simplemente no cumple con el que “se le vendió” y eso es muy complicado de gestionar.

Afortunadamente, la mayoría de los casos sí son mejorables, pero pasan por aceptar una replanificación que muchas veces choca con la “promesa” previa. Un caso muy típico, que puede servir de ejemplo, es el del pecho pseudoptósico que no se ha podido corregir sólo con los implantes, ahora hay que plantearle una pexia (unas cicatrices que se le dijo que no eran necesarias).

Globalmente son los casos en los que la gestión es más compleja ya que hay que hacer un esfuerzo explicativo mayor para ajustar la visión del paciente a la realidad. 

¿Cómo son las pacientes en la cirugía mamaria secundaria ?

La cirugía secundaria, como concepto general, plantea, como digo, un reto muy bonito. Es tan importante la gestión apropiada del procedimiento como la de la paciente en sí mismo.

Ya sea por una complicación potencialmente posible, por el deterioro natural de un buen resultado previo o por un mal resultado “de facto”, el caso es que, por definirlo de una forma genérica, nos encontramos ante pacientes con un resultado “inapropiado”. En todos los casos, nos encontramos con pacientes que no contemplaban la necesidad de volverse a operar y ahora se encuentran solicitando, nuevamente, una valoración; esta cuestión es muy importante para entender el trasfondo de esas pacientes.

Muchas de las situaciones que justifican una cirugía secundaria no condicionan una “fuga del paciente”. Las pacientes que han sufrido complicaciones “propias” de lo implantes (rotura o encapsulamiento); las que, partiendo de un buen resultado, han observado un deterioro “natural” del pecho o aquellas que cuyo descontento es producto de un problema en el perioperatorio (asimetría de surcos, implantes altos o bajos…) acostumbran a solicitar consejo al mismo cirujano que las operó la primera vez. Sólo en caso que la respuesta recibida no sea la esperada, decidirán cambiar y pedir la opinión de otro profesional.

Soy de la opinión que el cirujano debe buscar siempre el mejor resultado (dentro de las posibilidades individuales de cada caso) y, si no lo consigue, debe trabajar por alcanzarlo. Evidentemente, errores los cometemos todos; cuando nos pasa, debemos aceptarlo y actuar en consecuencia para solucionarlo. Procurar convencer a la paciente de lo contrario condiciona dos problemas:

  • Estás quitándote valor, infravalorándote como cirujano.

  • Estás menospreciando tu especialidad, se debe buscar siempre los mejores resultados posibles; con cada paciente.

Como me dejó grabado, hace muchos años un adjunto y amigo durante mi residencia en Vall d’Hebron: “los pacientes son perfectamente capaces de entender un error, lo que nunca aceptarán es una “mala” respuesta”

Tampoco confundamos términos. Cada paciente es distinta y los resultados potenciales no son, lógicamente, iguales en todas ellas. Por descontado que no es lo mismo y debemos ser perfectamente conscientes de qué podemos conseguir y, lo que es más importante, saber trasladar a la paciente esa información. 

Son las pacientes que presentan un mal resultado “de facto” las que generan el mayor flujo hacia otros cirujanos; como es razonable entender, son las que emocionalmente también necesitan más ayuda.

Los casos que mayoritariamente llegan a mi consulta solicitando una cirugía mamaria secundaria, son producto de un error en el planteamiento en el escenario quirúrgico o aquellas a las que se les ha trasladado un resultado por encima de las posibilidades reales.

¿Cuales son los errores de planteamiento más común?

Aquí debemos diferenciar cinco variables:

  1. la vía de abordaje

  2. el plano de colocación del implante

  3. el tipo de implante

  4. el tamaño del implante

  5. la necesidad de realizar pexia y corrección de la posición de las areolas

Cuando planificamos una cirugía tomamos decisiones para cada una de esas cuestiones y es muy importante tener claro que cada acción conlleva unas consecuencias. No son ni malas ni buenas; hay que saber cuales son esas consecuencias y utilizarlas a nuestro favor. Todos los elementos que participan de la cirugía están interrelacionados. 

Un ejemplo: un plano concreto puede condicionar una debilidad estructural de la mama mientras permite una mayor interacción del implante con la glándula; otro plano puede limitar la acción del implante sobre la glándula pero mejora la capacidad para soportar el peso del implante. Ante un caso concreto deberemos decidir qué plano nos interesa más. Una mala decisión del plano marcará la diferencia entre un buen resultado o un desastre.

  1. Vías de abordaje en cirugía mamaria secundaria

Lo relevante de la vía de abordaje es que no solamente te determina dónde se ubica la cicatriz, sino que va mucho más allá. De hecho, en general, la cicatriz en sí misma, no es un elemento que aboque a una cirugía secundaria. El problema es que cada vía de abordaje tiene sus características, sus ventajas y sus, más importantes, limitaciones.

En la vía axilar, por ejemplo, aunque se puede hacer un plano subglandular y, si utilizamos la endoscopia, un plano dual, lo habitual es que utilicemos un plano retromuscular completo (el implante estará totalmente cubierto por músculo). Contrariamente, la vía submamaria no permite la realización del plano retromuscular puro, en este caso sólo podemos hacer un plano dual (la prótesis está sólo parcialmente cubierta por músculo) o un plano subglandular. 

Dicho de otra forma, la vía de abordaje es relevante en tanto en cuanto puede condicionar la segunda variable, el plano, y eso sí puede repercutir sobre el resultado y el comportamiento del pecho como un todo, a largo plazo. Si la vía de abordaje no está bien planteada puede provocar que quememos alguna de las naves que nos habrían sido útiles en otro momento.

Otra cuestión relevante con vistas a la cirugía mamaria secundaria es considerar utilizar la misma vía de abordaje o una vía alternativa que nos permita contar con algunos recursos que, de la otra manera, no tendríamos.

 

  1. El plano de colocación en la cirugía mamaria secundaria

El plano de colocación del implante puede tener mucha más influencia sobre el resultado y el potencial deterioro de éste.

A grandes rasgos, cuanto más “abajo” ponemos el implante más capacidad tenemos de gestionar el peso del implante y sus efectos sobre el pecho; cuanto más en superficie, más acción ejerce la prótesis sobre el tejido mamario, pero menos recursos nos ofrece para gestionar su peso.. Dependiendo de cada caso y sus circunstancias nos interesará más conservar el “protagonismo” y naturaleza de la mama o, por contra, necesitaremos que el implante actúe sobre la mama para ayudarnos a modelarla.

Por eso digo que la elección del plano no es ninguna tontería, todo cirujano debe conocer y dominar todos y cada uno de ellos para poder ofrecer el que más interese en cada situación.

Pongamos un ejemplo: Ante una mama de una mujer de mediana edad, que ha sido madre y ha dado el pecho a sus dos hijos durante 6-12 meses; tiene la piel débil y la mama, aunque por ahora mantiene su posición, sí evidencia cierta tendencia a la caída. En un caso como este deberemos valorar la alternativas:

  • Si colocamos el implante en plano subglandular estaremos condenando a esa mama a un envejecimiento y caída acelerado, los tejidos no van a soportar el peso extra. 

  • Si la mama es grande y colocamos la prótesis en plano retromuscular completo nos podemos encontrar que mantenga, por su tamaño, esa tendencia a caer, condicionando un efecto cascada en unos meses-años 

  • Si, por contra, la mama es pequeña y ponemos una protesis grande en plano dual podemos exponer a la piel a un peso excesivo y condicionar un descolgamiento acelerado de todo el conjunto.  

Tres supuestos para el mismo caso en los que habríamos tomado decisiones anómalas y generado con ello un resultado no deseado.

Otro ejemplo: Pongamos nos encontramos ante una mama tuberosa de grado II-III, de pequeño tamaño; tiene el polo inferior muy corto y un tejido rígido, poco distensible. Si colocamos la prótesis en un plano retromuscular completo, con casi total seguridad, vamos a generar un doble surco; la prótesis no va a ser capaz de ayudar a expandir la glándula porque el músculo nos va a limitar la interacción del implante con el tejido mamario, prótesis y glándula seguirán “caminos independientes”.

  1. Tamaño del implante 

Es evidente que un volumen inapropiado puede ser causa de una cirugía secundaria, pero no sólo por el descontento con el resultado, por exceso o por defecto.

El tamaño del implante puede condicionar problemas a largo plazo; un implante excesivamente grande en planos incorrectos, puede desencadenar una mal resultado por “descolgamiento”. Tras esto, la corrección pasará con toda probabilidad por una pexia.

Con esto no quiero decir que no se puedan poner volúmenes altos; simplemente que, para hacerlo, hay que analizar todas las variables y manejarlas con criterio para proteger la mama de una cirugía secundaria evitable. Como podéis ver, todo está interrelacionado.

  1. El tipo de implante

En el caso del tipo de implante, ya sea por morfología (anatómico o redondo) o el tipo de perfil seleccionado, el problema no radica tanto en el resultado real como en la discrepancia de éste respecto al deseo de la paciente. 

En el caso de los implantes anatómicos, podemos encontrarnos con el problema de la rotación, pero este no sería un error de planificación, sería una complicación potencial propia de estos implantes (cirugía secundaria correspondiente al primer grupo).

  1. Pexia

Es uno de los problemas más comunes en mi consulta; el hecho de ser especialista en pexia mamaria hace que muchas pacientes con ptosis secundarias (caídas del pecho como resultado de esa cirugía previa) acudan a solicitar una valoración.

En este caso, acostumbran a existir tres tipos de errores:

  • Pacientes con una mama débil en las que el cirujano no ha tenido en cuenta ese hecho y ha “sobrecargado” el pecho sin utilizar medidas compensatorias. Un pecho que podría haberse solventado con un aumento bien planificado, acaba necesitando una pexia en T porque no se interpretó bien la problemática que subyacía.

  • Paciente con un pecho ptosico (caído) en las que el cirujano intenta evitar cicatrices. Es un error muy clásico, sabemos que a nadie le gusta tener cicatrices, pero no debemos “sacrificar un resultado en pro de reducir las cicatrices”. Acabaremos haciendo una nueva pexia que, por si fuera poco, posiblemente comportará cicatrices mayores de las que habría necesitado la primera vez.

  • Pacientes a las que se les ha realizado una pexia sin tener en cuenta las factores fundamentales que han llevado a la mama a la situación que presentaba. Se ha pretendido que la piel sea la que soporte todo la estructura. Si no ha podido antes, no va a poder hacerlo después; la cirugía no devuelve elasticidad ni la firmeza a la piel; el pecho vuelve a caer, pero esta vez, con cicatrices. Nuevamente deberemos repetir la pexia para solucionar el problema.

Como véis, el problema que globalmente me encuentro es el mismo, claramente, una mala lectura de la mama y sus circunstancias. 

Ante una mama caída, lo primero que tenemos que entender es la física que ha condicionado esa ptosis caída. Básicamente, dos ideas: 

  • la mama pesa

  • la piel, junto a otras estructuras, deben aguantar el peso

Si la glándula pesa más de lo que “la piel” es capaz de aguantar, simplemente, se cae. La mama no tiene por qué ser especialmente pesada, simplemente se ha perdido el equilibrio: mama muy pesada con piel buena, se cae; mama pesada con piel normal, se cae, mama poco pesada con piel mala, se cae; mama pesada con mala piel, se cae más… 

Por lo tanto, la pexia no se basa simplemente en restaurar la posición de la mama mediante la retirada de la “piel sobrante”; hay que recuperar el equilibrio de la ecuación.

En muchas ocasiones me encuentro con pacientes a las que se les ha realizado una pexia con implante en plano subglandular o en plano dual amplio. Es una cirugía que no tiene sentido; como la piel no tenía suficiente con el peso de la propia glándula, se somete a la piel a un estrés mayor, le añadimos un implante sin utilizar recursos para proteger los tejidos de su peso. ¿Resultado? En dos o tres años el pecho vuelve a estar caído y la paciente muestra su comprensible insatisfacción.

Cuando planteamos una pexia con prótesis, debemos entender el proceso para proteger la mama; al final queremos un resultado bueno y duradero. El planteamiento lógico pasa por:

  • Reducir el peso que la piel debe aguantar; reduciendo, si es preciso, la cantidad de tejido mamario.

  • Trasladar el peso a estructuras que sí pueden soportar ese peso, colocando ese implante bajo estructuras que sí puedan sustentar su peso (plano retromuscular completo). 

Personalmente, me encanta la mastopexia, en todos sus vertientes; los casos de pexia secundaria son especialmente gratificantes. Puedes encontrarte con casos relativamente “sencillos” en los que realizas una nueva pexia y cambias el plano a retromuscular completo; otras veces la cosa se complica, se han quemado naves importantes y toca gestionar los recursos disponibles para compensar las carencias…, pero eso sería materia para otro post.

 

Resumen final de la cirugía mamaria secundaria

En general, y a modo de resumen, debemos decir que hay muchos motivos que condicionan una cirugía secundaria y que los motivos por los que las pacientes vienen a la consulta son diversos. Cada paciente debe ser tratada como lo que es, única. 

No existe cirujano que no tenga casos de tributarios de cirugía secundaria, todos cometemos errores y buscar la perfección conlleva asumir riesgos. Otro gran maestro mío dice, “el mejor piloto es el que se la juega en cada curva, conoce los límites y los busca; a veces, se sale, pero el 99,9% de las veces consigue su objetivo”. La mejor estrategia frente a la cirugía secundaria es la buena planificación previa, el conocimiento de las estructuras y las consecuencias de nuestras acciones; todo tiene un qué, un cómo, un quién y un por qué y todo, absolutamente todo, debe tener también un ¿y sí...?

Ante un caso de cirugía secundaria, personalmente, me importa poco el cómo y el quién. Lo que me preocupa y centra mi atención es el por qué; éste me llevará a elaborar una la estrategia quirúrgica que, antes de poner en marcha pasaré por el tamiz del ¿y sí...?

Una paciente, con unas circunstancias específicas, pregunta si es posible un resultado mejor que el que tiene. Abordaremos el problema e intentaremos darle una respuesta clara, coherente, entendible y, sobre todo, real; sin perder de vista la parte emocional. Gestionar las expectativas que tiene, la información o desinformación que posee y nuestras propias capacidades; si no estás seguro de poder hacerlo, mejor no intentarlo.

En definitiva, la cirugía mamaria secundaria es una cirugía apasionante que representa, para mi un gran reto. Una suma de factores que condicionan un punto extra de complejidad quirúrgica y personal que me motiva a superarme.

Siempre os lo digo, estamos aquí por y para  vosotr@s; nuestro objetivo es ayudaros a hacer realidad vuestros sueños. Si no se han podido cumplir tras una primera cirugía, por qué no procurar lograrlos tras una segunda cirugía.

Doctor Jose Mª Triviño.

 

5 comentarios

Maria rodriguez
16 Mayo 2020

Quisiera tener una orientacion en el coste que supondria retirarme unos implantes.ya que hay uno roto que esta generando un seroma y eliminar piel para que mis vacios pechos quedaran minimamente bien. Gracias

Responder
Dr.Triviño
16 Mayo 2020

Buenos dias Maria: Entiendo por lo que expones es que tienes un diagnostico ecográfico o por resonancia que confirma la rotura de un implante y que además el pecho ha caído un poco y que tu pretensión es cambiar los implantes y corregir las mamas. Lo que está claro es que no debes demorarlo mucho ya que ello puede dificultar la retirada a nivel técnico quirúrgico. No plantea un riesgo una excesiva urgencia a nivel de salud pero es conveniente plantearlo a corto/medio plazo. Por lo tantoí entiendo que

Responder
Clara
28 Mayo 2020

Buenos días, Tengo una duda. Hace un año que me operé y me puse implantes anatómicos retro musculares por vía submamaria. Un pecho está perfecto pero sin embargo el otro está más lateralizado y el conjunto areolapezón bajo y lateral por lo que la curva inferior del pecho prácticamente no existe. Tmb hay un Doble surco, que me incomoda . Mi pregunta es, esto es fácilmente solucionadle? Me gustaría arreglarlo porque es algo que me incomoda , más que mi pecho antes de operarme. Gracias de antemano .

Responder
Dr.Triviño
28 Mayo 2020

Buenas tardes Clara: En principio por el planteamiento o descripción del resultado, posiblemente el implante esté mal ubicado, o bien ha quedado un poquito alto o desplazado. En principio, solucionar esto es relativamente sencillo si bien implica tener que pasar por quirófano. Si quieres, para tener una respuesta más clara, podemos hacer dos cosas: 1) que vinieras a la consulta 2) que realizaremos una visita telemática, para evitar desplazamientos o por tu propia comodidad. Esto último implicaría

Responder
Dr.Triviño
28 Mayo 2020

Buenas tardes Clara: En principio por el planteamiento o descripción del resultado, posiblemente el implante esté mal ubicado, o bien ha quedado un poquito alto o desplazado. En principio, solucionar esto es relativamente sencillo si bien implica tener que pasar por quirófano. Si quieres, para tener una respuesta más clara, podemos hacer dos cosas: 1) que vinieras a la consulta 2) que realizaremos una visita telemática, para evitar desplazamientos o por tu propia comodidad. Esto último implicaría

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